В_______________________________________ 

                                           (наименование суда)

                                от ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество;

                                _________________________________________

                                адрес, процессуальное положение по делу)

на решение мирового судьи

     "___"___________200__ г.  мировым  судьей ________________ судебного

участка ________________ рассмотрен иск к _______________________________

                                          (указать ответчика и содержание исковых требований)

____________________________________________________________________.

     Решением мирового судьи ___________________________________________.

                                           (суть решения)

     Считаю решение необоснованным, не соответствующим требованиям закона

по следующим основаниям __________________________________.

                           (привести анализ оснований)

     На основании изложенного, в соответствии со ст. 330 (362-364) ГПК РФ

прошу:

     решение (постановление) мирового судьи ___________________ судебного

участка ___________________ района (города) от "__"____________ 200__  г.

отменить (изменить).

     Приложения:

     1. Копия апелляционной жалобы.

     2. Квитанция об уплате государственной пошлины.

"___"___________ 200__ г.                                         Подпись