В __________________________________________
(наименование суда)
Заявители: ________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающие: _______________________________
(почтовый индекс и
___________________________________________.
адрес полностью)
Заинтересованное лицо: _____________________
(наименование;
____________________________________________
фамилия, имя, отчество);
____________________________________________
почтовый индекс и адрес полностью)
Заявление
об установлении усыновления (удочерения)
Я, ___________________________________, "___"____________ 19__ г.р.,
(фамилия, имя, отчество)
уроженка _________________________, проживающая: _______________________,
(место рождения) (адрес полностью)
и мой супруг ________________________________ "___"___________ 19__ г.р.,
(фамилия, имя, отчество)
уроженец __________________________, проживающий там же, решили усыновить
(место рождения)
ребенка: ___________________________________________________, родившегося
(фамилия, имя, отчество усыновляемого ребенка)
"___"____________ 200__ г., уроженца ______________________, проживающего
(место рождения)
__________________ ______________________________________________________
(место жительства) (указать, с кем проживает либо в каком учреждении находится)
____________________________________________________________________.
Брак между мной и ______________________________________________ был
(фамилия, имя, отчество супруга)
зарегистрирован "___"__________ 200__ г. _________________ органом ЗАГСа,
(наименование)
запись акта N ___ от "___"__________ 200__ г.
Мы хотим усыновить ребенка _________________________________________
(указать обстоятельства, обосновывающие
_________________________________________________________________________
просьбу усыновителей об установлении усыновления ребенка, и
______________________________________________________________________.
доказательства, подтверждающие эти обстоятельства)
Нас никогда не лишали по суду родительских прав и не ограничивали
судом в родительских правах, никогда не отстраняли от обязанностей
опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него
законом обязанностей. Судимостей за умышленное преступление против жизни
или здоровья граждан мы также не имеем.
Ранее мы ___________________________________________________________
(сообщить сведения о ранее усыновленном ребенке
_________________________________________________________________________
(если это было), при этом указать, не принимал ли суд решение в отношении
______________________________________________________________________.
усыновителя об отмене усыновления по его вине)
По состоянию здоровья мы способны осуществлять родительские права.
Мы имеем достаточный доход, чтобы обеспечить ребенку нормальные
жизненные условия.
Я работаю ________________________ в должности ____________________.
(указать место работы) (указать должность)
Заработная плата составляет ___________________ руб. в месяц.
(указать сумму)
Мой супруг работает ____________________________________ в должности
(указать место работы)
___________________.
(указать должность)
Заработная плата составляет ______________________ руб. в месяц.
(указать сумму)
С супругом мы проживаем в ___ комнатной квартире общей площадью
_____ кв. м. Жилая площадь составляет _____ кв. м.
Мы считаем, что сможем обеспечить условия, необходимые для
полноценного физического, психического и духовного развития ребенка.
Родители усыновляемого ребенка _____________________________________
(сообщить сведения о родителях
_________________________________________________________________________
усыновляемого ребенка: фамилия, имя, отчество, живы или нет, признаны
________________________________________________________________.
судом безвестно отсутствующими, лишены родительских прав и пр.)
Родители усыновляемого ребенка дали (не дали) письменное согласие на
его усыновление.
Усыновляемый ребенок (не) имеет братьев и сестер ___________________
(если братья и
___________________________________________.
сестры имеются, то сообщить сведения о них)
Для защиты прав и интересов усыновляемого ребенка мы считаем
необходимым изменить:
1. Фамилию, имя и отчество ребенка, присвоив ему ___________________
(присваемые
______________________________________________.
фамилия, имя и отчество усыновляемого ребенка)
2. Дату рождения __________________________________________________,
(при усыновлении ребенка в возрасте до года)
установив дату рождения "___"____________ 200__ г.
3. Место рождения усыновляемого ребенка, указав, что местом рождения
ребенка является ____________________________.
(указать место рождения)
Для обеспечения тайны усыновления необходимо также изменить запись в
книге записей рождений, указав в качестве родителей усыновляемого
ребенка:
1. _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
2. _____________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
На основании изложенного, в соответствии со ст. 125 СК РФ,
ст. 269-274 ГПК РФ просим:
1. Установить усыновление в отношении ______________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________, родившегося "___"_________ 200__ г., уроженца
усыновляемого ребенка)
____________________________, гр. ___________________________, родившейся
(место рождения) (фамилия, имя, отчество)
"___"_____________ 19__ г., уроженки _______________________________, гр.
(место рождения)
___________________________________, родившегося "___"__________ 19__ г.,
(фамилия, имя, отчество)
уроженца ____________________________.
(место рождения)
2. Изменить:
1) фамилию, имя и отчество ребенка, присвоив ему ___________________
(присваемые
______________________________________________;
фамилия, имя и отчество усыновляемого ребенка)
2) дату рождения, установив дату рождения "___"__________ 200_ г.;
3) место рождения усыновляемого ребенка, указав, что местом рождения
ребенка является ____________________________;
(указать место рождения)
4) запись в книге записей рождений, указав в качестве родителей
усыновляемого ребенка:
1. _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
2. _____________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Приложение:
1) копия свидетельства о заключении брака;
2) медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителя (форма
164/У-96);
3) справка с места работы о занимаемой должности и заработной плате
либо копия декларации о доходах или иной документ о доходах;
4) документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или
право собственности на жилое помещение;
5) акт обследования жилищно-бытовых условий, составленный органом
опеки и попечительства;
6) заключение органа опеки и попечительства об обоснованности и
соответствии усыновления интересам усыновляемого.
"___"___________ 200__ г. Подпись
